Электрокардиография (ЭКГ) и почему "ЭКГ не показало..."

ЭКГ один из самых простых и широко применяемых методов обследования пациентов. Выполняется за 3-5 минут, аппаратура широко доступна. Однако - что видно и что не видно на обычной ЭКГ (или как она называется ЭКГ покоя 12 отведений).

1. На ЭКГ видно то, что происходит во время самой съемки: ритм сердца, возможно его нарушения (а также блокады), наличие острой ишемии миокарда.
2. На ЭКГ могут быть видны последствия перенесенных инфарктов (но могут быть и не видны если инфаркт небольшой по размеру и/или захватывал не всю толщину стенки сердца).
3. На ЭКГ может быть видна работа искусственного водителя ритма. Но может быть и не видна, что не означает его поломки.
4. На ЭКГ могут быть видны последствия нелеченной гипертонии.
5. На ЭКГ покоя в общем виде не видно - есть ли у человека ишемическая болезнь сердца (ИБС) или гипертоническая болезнь или аритмия. Если у пациента бывают боли в груди, а ЭКГ покоя нормальная - это не значит, что отвергнута болезнь сердца! Необходимо делать ЭКГ с нагрузкой (велоэргометр или тредмил, но НЕ приседания, как иногда практикуется).
6. Если на ЭКГ не выявлено что-либо, это не доказательство отсутствия данного феномена у пациента (слабая отрицательная предсказующая ценность).
7. ЭКГ сама по себе  - это еще не диагноз!

Эхокардиография (ЭхоКГ)

Ультразвуковое исследование сердца в режме он-лайн. 

В наше время только ЭхоКГ может быть критерием патологии клапанов сердца. Любые разговоры о пороках (врожденных или приобретенных) без ЭхоКГ бессмысленны.

При ЭхоКГ видны последствия перенесенных/переносимых инфарктов - в виде нарушения соратимости стенок сердца и это может являться критерием.

Метод достаточно сильно зависим от квалификации оператора (врача ФД) и от качества аппаратуры. 

К сожалению, до сих пор рутинно нет технической возможности записывать видео всего исследования, поэтому иногда приходится пересматривать ЭхоКГ повторно с консультантом.

Для более подробного изучения некоторых структур сердца ЭхоКГ может выполняться специальным датчиком из пищевода (ЧПЭхоКГ).

Мониторирование ЭКГ (холтер) и СМАД

Суточная или многосуточная запись ЭКГ (холтер) позволяет документировать такие нарушения ритма и проводимости, которые возникают относительно нечасто и не видны на ЭКГ покоя. 

Следует учесть, что обнаружение чего-либо на холтере доказывает наличие этого феномена у пациента (сильная положительная предсказующая ценность), а отсутствие чего-либо не исключает наличия этого у пациента (слабая отрицательная предсказующая ценность), поэтому предложение "переделать холтер" после "плохого" в надежде на "хороший" - это полное отсутствие квалификации и понимания сути метода!

Если имеется "плохой" холтер - нужно разбираться с его причинами. А не пытаться переделывать второй, третий, десятый - в надежде увидеть, что все хорошо.

Холтеровский монитор это не нагрузочная проба. Во время его ношения следует выполнять привычный объем нагрузок, а не специальные. 

В общем виде холтер не является средством диагностики ИБС, т.е. колебания конечной части (ST) на холтеровской записи не всегда означают ишемию миокарда. Тем не менее - это всегда повод дообследоваться.

Для диагностики редко возникающих изменений помимо холтера в наши дни имеются наружные регистраторы ЭКГ "по требованию" (для самосъемки) и многосуточные имплантируемые  под кожу регистраторы ЭКГ.

СМАД - монитор АД - применяется для объективного контроля суточного АД (без влияния факта измерения человеком) и для расчета некоторых индексов, характеризующих саморегуляцию АД в организме. Поэтому 15 раз измерить самому себе АД в течение суток - не то же самое, что выполнить мониторирование прибором. 

Нагрузочные пробы (ВЭМ, тредмил)

В случаях, когда есть подозрение на наличие ИБС - ишемической болезни сердца, а также профилактически для некоторых профессий (летчики, машинисты, военные...)  выполняется нагрузочная проба. Это бегущая дорожка - тредмил или ВЭМ - велоэргометр. Принципиальной разницы между ними нет. 

При этом результат исследования бывает: отрицательный (это хорошо, наличие ИБС не подтверждено), положительный (есть признаки ишемии миокарда при нагрузке, т.е. сердцу не хватает кислорода) - это значит нужно дообследоваться - делать коронарографию.

Также тест может быть сомнительным (тогда только врач-кардиолог решает как еще дообследовать пациента) или незавершенным. Незавершенный тест неинформативен, как если бы его не было вообще. 

Если пациент принимает постоянно лекарства - чаще всего врач потребует отменить некоторые из них за 48 часов.

С учетом популяционного риска - мужчинам с 40-45 лет целесообразно проходить нагрузочный тест 1 раз в год до возраста примерно 75 лет. 

Следует помнить, что чувствительность теста очевидно менее 100%, следовательно даже отрицательный тест не всегда доказывает отсутствие ИБС.

КОГДА и С ЧЕМ ИДТИ К КАРДИОЛОГУ 

К кардиологу идти необходимо:

• если у Вас есть любые боли в грудной клетке, особенно связанные с нагрузками, либо одышка при нагрузке;
• если имеются нарушения сердечного ритма (аритмии и блокады);
• если у Вас АД постоянно или периодически выше чем 120/80 в любом возрасте;
• если уже имеются выявленные сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, гипертония, аритмия...), либо сахарный диабет;
• если Вы перенесли инфаркт или любую госпитализацию в стационар по поводу сердца, или если у Вас имеются артифициальные объекты (протез клапана, кардиостимулятор);
• если во время скринингового обследования у Вас выявлен повышенный холестерин (ЛПНП более 2,7, и/или общий ХС более 5,2, и/или ТГ более 1,7 ммоль/л);
• если у Вас есть изменения на ЭКГ покоя;
• если у Вас появляются одышка в покое и/или отеки ног;
• если у Вас имеются врожденные клапанные пороки или при скрининговом обследовании выявлены приобретенные  пороки клапанов.

К кардиологу идти желательно:

• если Вы мужчина старше 40 лет или женщина старше 60;
• если у Вас наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии, в т.ч. по фактам внезапной сердечной смерти у родственников;
• если у Вас случилась потеря сознания или состояние на грани потери сознания.

Сердечно-сосудистые риски

В заголовке этой заметки приведена Фремингемская шкала сердечно-сосудистого риска. По ней можно кликнуть и рассмотреть покрупнее.

Найдите себя: возраст, пол, курение, холестерин...

А цифры означают вероятность в процентах серьезного сердечно-сосудистого события в течение года (инфаркт, инсульт, госпитализация по поводу сердечной болезни...).

Вообще все факторы сердечно-сосудистого риска делят на:

• модифицируемые (курение, алкоголь, малоподвижный образ жизни, сахарный диабет, дислипидемия...) и
• немодифицируемые (мужской пол, возраст более 40 лет, наследственность...)

Важно знать, что модифицируемые риски реально можно снизить довольно простыми методами, да и при немодифицирумых можно улучшить прогноз, т.е. снизить вероятность сердечно-сосудистой катастрофы, увеличить выживаемость.

Об этом надо говорить с врачом. 

Еще раз посмотрите на цвет своей клеточки в таблице...Не пора ли к кардиологу?